胃癌的发病率和死亡率在我国仍然居高不下,相对于其他肿瘤而言,目前尚未发现某一特异性的肿瘤标志物能够独立应用于胃癌的诊断或对胃癌的预后判断,但是将对不同肿瘤标志物检测进行组合并结合临床的其他检查信息,可提高胃癌的早期诊断及预后判断的准确性。(一)癌胚抗原(CEA):CEA是一种消化道系统肿瘤标志物,在原发性胃癌中,CEA的阳性率约为25%。但是当胃癌发生转移,特别是发生肝脏转移后,CEA的水平明显增高,且与转移程度密切相关。对CEA的随访监测,是目前判断疗效和有无复发的重要标志之一。(二)糖基抗原19-9(CA19-9):消化系统肿瘤时CA19-9明显升高,在消化系统良性疾病时CA19-9也会升高,但是幅度小。CA19-9在胃癌中的阳性率约为35%,在胃癌中单独检测CA19-9的临床意义有限,但是若联合CEA检测,将有助于胃癌的诊断和生存期的判断。(三)糖基抗原724(CA724):CA724在各种消化道肿瘤和卵巢癌中均有升高,其在胃癌中升高也非常常见,是目前认为的胃癌首选标志物。在胃癌中,常对CA724与CEA进行联合检测,可明显提高胃癌诊断的敏感性。单纯的CA724不能作为胃癌复发的指标。(四)甲胎蛋白(AFP):部分组织类型的胃癌也可以出现AFP升高,但是此种AFP是具有胃肠道特异性,其与凝结素的反应特异性是AFP-C1等增多。AFP升高的胃癌容易发生肝脏转移,预后差,并多见于胃癌进展期。在极少进展期胃癌中,入AFP升高或经化疗后AFP仍然持续升高,证明胃癌容易发生肝脏转移或对化疗不敏感。因此,胃癌中APF的检测有助于对预后和对化疗疗效判断。(五)糖基抗原125(CA125):CA125是卵巢癌的首选标志物,但是对于消化道肿瘤其也有较高的敏感性。胃癌发生远处转移,尤其是胃癌发生腹腔转移时,常常伴有CA125升高,因此,CA125结合腹腔镜检查,是判断胃癌腹腔转移的良好指标。
第15届欧洲癌症大会上报道了CRYSTAL研究的结果:EGFR抑制剂对转移性结直肠一线治疗患者总生存期有显著临床获益。该研究纳入1063例转移性结直肠癌患者的KRAS突变情况及对不同治疗的反应,结果显示:KRAS野生型患者中,化疗联合西妥昔单抗组的有效率为57.3%、高于单侧化疗组的39.7%,其中位无病生存期、中位总生存期也比单纯化疗组高。目前对于转移性结直肠癌,常规化疗的5年生存期通畅不到5%。研究者希望通过肿瘤分子分型实现人群分层治疗来提高患者生存率。转移性结直肠癌患者中有约60~70%的患者为KRAS野生型。该研究发现,西妥昔单抗能够有效的治疗KRAS野生型转移性结直肠癌。通过基因突变监测,找到患者KRAS分型,临床医生就能够有效的为患者提供个体化的治疗方案。 目前,除了KRAS基因,结直肠癌领域正在研究的分子标记物还有BRAF、PTEN等。随着研究的深入,对患者治疗敏感性的深入分层有望将结直肠癌的治疗变得更加个体化、人性化。
随着社会进步,人的平均寿命逐渐增长。住院患者中,老年患者比例越来越大。老年患者的生理、病理特征和年轻人相比,有其特殊性。对于老年患者的营养支持主要要把握如下原则: 1.尽早纠正低血容量、酸中毒、低钠、低钾等水电解质及酸碱平衡紊乱。 2.根据年龄、体重指数、是否禁食、原发病、同一疾病的不同病程、引流量和是否伴有其他心、肺、肾疾病,选择适合的营养支持途径、适量的热量和营养物质,制定个体化营养支持方案。3.只要患者的胃肠道功能尚存,首选肠内营养。 4.逐步纠正老年患者的营养不良,先给所需营养的半量,再逐渐增加至全量。急诊手术的老年患者,术前不要进行营养支持治疗。
营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤治疗以及营养对改善肿瘤病人预后及生活质量方面均具有重要作用。研究表明,有有1/3的肿瘤发病与营养因素有关,如高脂饮食、某些微量元素缺乏、低膳食纤维饮食等,可能与结直肠癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤患病率高有一定关系。因此,通过合理的饮食指导和积极的体能锻炼,可能是降低及控制肿瘤发病的有效方法之一。 在我国的肿瘤临床治疗中,还没有足够重视营养支持的重要性,很多肿瘤病人是在饥饿和营养不良的情况下,反复多次的进行化疗、放疗或手术治疗。由于营养不良,血浆蛋白水平低,机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍,明显影响化疗药物的药动学,导致化疗药物的毒性作用增加,机体耐受性下降,抗肿瘤治疗效果也明显影响。营养不良也同样使放疗病人的耐受性下降。已有大量的研究表明,恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40~80%,在诊断时约有一半的病人已有体重下降,其中胃癌、食管癌、胰腺癌等营养不良的发生率最高。 临床上,重视肿瘤患者的营养状态评估,如同重视肿瘤病人体力状态、生活质量评估同等重要。 需要进行营养支持的肿瘤适应症病人主要包括:①手术后发生消化道瘘、胃排空障碍等并发症的病人。②化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎患者。③头颈部恶性肿瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽障碍及肠梗阻患者。④需要手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人。 应用于肿瘤病人营养支持的肠内营养、肠外营养制剂发展很快,近年,免疫营养的概念也逐渐受到重视。所谓免疫营养支持就是同时使用一些特异性免疫营养物质,不但改善肿瘤病人的营养,而且发挥改善免疫机制,调节机体炎性反应的作用,可明显延长肿瘤病人的生存时间。 在肿瘤病人使用营养支持的过程中有一个疑惑,就是营养支持是否会促进肿瘤细胞生长?近年来的研究表明,使用免疫营养物质,非但不会促进肿瘤细胞生长,反而抑制其生长,可取得抗肿瘤效果。
肠镜检查:发现大肠癌的好帮手大肠癌在我国属于高发地区,但病因目前仍不清楚,目前公认的观点:动物的脂肪和蛋白质摄入过高,食物纤维摄食不足;大肠息肉是大肠癌的独立高危因素(息肉-腺瘤-腺癌);慢性炎症(溃疡性结肠炎)与大肠癌关系密切;血吸虫病与大肠癌有相关性。而根据我国国家癌症中心公布的数据,我国结直肠癌发病率和死亡率却在不断升高。结直肠癌从早期发展到晚期大约需要10年时间,而早期结直肠癌治愈率可达90%!但结直肠癌的症状较隐匿,在疾病的早期,甚至疾病的晚期阶段,患者也没有明显的症状,以至于许多患者在确诊时已到中晚期,治疗效果大打折扣。早期发现是防治结大肠癌的重中之重!!!大肠癌常规的早筛包括:肠镜、粪便隐血检查,免疫化学检查,联合基因检测,内镜和放射学检测等。但最直接有效的检测首推肠镜检查!我们建议以下人群定期做肠镜检查:1、普通人群,国内外的指南都推荐:45岁以上应做第一次肠镜检查,若无异常,则以后每隔5年检查一次;2、肠镜检查发现腺瘤性息肉尽早摘除后,术后每年进行一次肠镜复查;3、父母或兄弟姐妹等直系亲属中有大肠癌患者,应及时接受肠镜检查;4、经常腹泻或便秘,肛门坠胀,以及大便性状改变,出现大便带血,黏液,及时做肠镜检查;5、中下腹部出现程度轻重不一的腹痛或胀痛,贫血常觉得疲劳,突然消瘦等也要及时进行检查;6、对于大肠癌患者术后1、4、9年时进行,随后每5年进行一次,直到期望寿命小于监控获益为止;7、直肠癌患者局部复发风险高于结肠癌患者,推荐直肠癌患者在术后2-3年内,每3-6个月进行额外的软式乙状结肠镜或超声内镜局部监测。
微创手术(Minimally invasive operation),顾名思义就是微小创伤的手术。胃肠外科的微创手术特指腹腔镜辅助完成的各种胃肠外科手术,当然具备微创手术的共有的优点:创伤小、疼痛轻、恢复快等等。胃肠外科微创手术仅仅只是创伤小、疼痛轻、恢复快吗?答案当然是否定的!总所周知腹腔镜辅助的胃肠外科手术首先是在腹壁穿刺置入穿刺器(Trocur)建立气腹,再置入成像系统,将腹腔内所见呈现在显示屏上,关键是这个成像的过程就将腹腔内所见放大数倍不等,是想要想看清楚一个微小的组织结构,是原倍的看得清楚些还是放大数倍不等看得清楚些呢,答案当然是后者!对于一些微小的淋巴结、血管、自主神经等在腹腔镜放大数倍不等后也就能更直观的观察到,从而能更精准的找到解剖的平面,减少血管、淋巴管、神经等损伤,从而更有利于胃肠外科医生顺利地完成手术。腹腔镜辅助的胃肠外科的微创手术:1、能更精准的找到解剖的平面,有利于更快的完成结直肠的全系膜游离;2、能更加清楚的观察到微小的淋巴结甚至淋巴管,从而更好的完成淋巴结的清扫,更有利于完成恶性肿瘤的根治性切除延长患者的生存时间以及减少术后淋巴漏;3、能更好的显示小血管,从而减少术中血管的损伤,大大的减少术中出血;4、特别是在直肠癌根治手术中更好的显示自主神经从而减少或者避免自主神经(上腹下丛、腹下神经、盆丛)的损伤,自主神经损伤会导致术后性功能障碍(男性表现为阴茎勃起功能障碍和/或射精功能障碍,女性表现为阴道润滑功能降低和/或达不到性高潮)、排尿功能障碍(排尿困难等),自主神经的更好的保护即是上述泌尿生殖功能的更好的保护即患者更好的生存质量的保证!近些年以来胃肠外科微创手术越来越广泛的开展,微创手术几乎已经成为胃肠肿瘤手术的金标准!我科十多年以来一直坚持微创手术的开展,微创手术占比达90%以上!,近3年以来常规开展经自然腔道取标本的手术(NOSES),真正意义上做到无切口手术!宜宾市第二人民医院胃肠外科邓小东2020年01月28日